SASO – definiții, clasificare

Sindromul de apnee în somn de tip obstructiv  se definește drept apariția repetată a episoadelor de obstrucție completă (apnee) sau parțială (hipopnee) a căilor respiratorii superioare în timpul somnului, asociată cu sforăit și somnolență diurnă.

Fiecare eveniment respirator de tip apnee sau hipopnee produce o asfixie progresivă până la trezirea bruscă din somn sau ,,microtrezire’’, când permeabilitatea căilor aeriene superioare este restabilită și respirația se reia.

Apneea obstructivă este caracterizată prin colapsul căilor respiratorii superioare la nivelul faringelui, cu oprirea totală a fluxului aerian naso-bucal și persistența efortului ventilator. Este cea mai frecventă formă de apnee în somn, însoțită de prezența mișcărilor respiratorii toraco-abdominale.

Factori de risc

• Vârsta – s-au raportat frecvent dificultăți de adormire, creșterea numărului și duratei trezirilor și scăderea timpului total de somn în timpul nopții, la persoanele care avansează în vârstă. Vârsta înaintată se asociază cu creșterea colapsabilității faringiene. Se consideră că peste 50% dintre adulții de peste 65 ani prezintă tulburări respiratorii în timpul somnului.
• Obezitatea – excesul ponderal se manifestă clinic la 60% din pacienții care sunt examinați pentru o tulburare a somnului și la 70-80% la pacienții cu SASO. Depunerea de țesut celulo-adipos la nivelul căilor respiratorii superioare contribuie la obstruarea respirației. S-a evidențiat o proporționalitate directă între severitatea SASO și indicele masei corporale (BMI).  La pacienții cu obezitate morbidă prevalența SASO este de peste 90%.
  Studiile au demonstrat că pierderea greutății corporale prin intermediul dietei sau intervenției chirurgicală poate reduce severitatea apneei obstructive în somn, ba chiar poate avea efect curativ.
• Sexul – Bărbații sunt mai predispuși de a dezvolta SAOS comparativ cu femeile. Prevalența crescută a SAOS la sexul masculin se explică prin rezistența faringiană mai mare, activitatea diminuată a mușchilor dilatatori faringieni și predispoziția pentru obezitate tronculară superioară. Pe când sexul feminin este protejat de fonul hormonal și dispoziția ginoidă a țesutului adipos – creșterea prevalenței fiind înregistrată în perioada de postmenopauză comparativ cu femeile aflate în premenopauză.
• Rasa – studii americane demonstrează incidență crescută a bolii în populația afro-americană, urmată de cea la hispanici, incidența cea mai scăzută s-a înregistrat la caucazieni. Iar diferențele particularităților cranio-faciale sesizate între asiatici și albi au fost considerate factori etiologici pentru creșterea riscului și a gradului de severitate a apneei obstructive în somn la asiatici, chiar dacă aceștia prezintă grade mai mici de obezitate.
• Particularități anatomice cranio-faciale – cu ajutorul radiografiei, TC, RMN s-au depistat diferențe structurale la nivelul țesutului moale și al scheletului între indivizii cu și fără SAOS. Spre exemplu, micrognația (bărbia mică) sau retrognația (situarea posterioară a bărbiei), hipertrofia tonsilară, macroglosia (limba mare) sau palatul moale alungit, poziționarea inferioară a osului hioid, retropoziția maxilară și mandibulară, scăderea spațiului aerian posterior – determină îngustarea căilor aeriene superioare, astfel persoana fiind predispusă pentru apariția apneilor și hipopneilor.
• Predispoziția genetică – s-a constatat că rudele de gradul întâi al celor cu apnee obstructivă de somn prezintă un risc de 2-4 ori mai ridicat pentru afecțiune, comparativ cu persoanele în ale căror familii nu s-a depistat această tulburare.
• Fumatul și consumul de alcool – s-a dovedit că fumatul se asociază cu sforăitul și apneea obstructivă în somn. Se consideră că inflamația căilor aeriene superioare și inhalarea fumului de țigară alterează proprietățile mecanice și neurale ale căilor aeriene superioare determinând creșterea colapsabilității lor în timpul somnului. Ingestia alcoolului , în special seara înainte de culcare, anticipează apariția evenimentelor de apnee și hipopnee obstructive în timpul somnului. Experiențele științifice au demonstrat că alcoolul reduce tonusul musculaturii faringiene și inhibă răspunsul organismului la hipoxie și hipercapnie. Sedativele și hipnoticele au efect aditiv și sinergic alcoolului.
• Comorbiditățile medicale  
• Obstrucția nazală cauzată de rinite alergice, vegetații adenoidiene, tumori benigne nazale crește rezistența la nivelul vestibulului nazal, favorizând respirația bucală, sforăitul și apariția apneilor în somn.
• Bolile neuromusculare – afectează tonusul musculaturii faringiene, ceea ce este frecvent asociat cu SASO : sindrom postpoliomielitic, miopatia distrofică, accidentele vasculare cerebrale, distrofia musculară Duchenne, polineuropatia idiopatică acută Guillan-Barre.
• Leziunile sistemului nervos autonom (diabetul zaharat tip 1 sau din uremia cronică) diminuează influxul nervos senzitiv din zona faringiană și întârzie răspunsul mușchilor dilatatori ai căilor aeriene superioare.
• Refluxul gastro-esofagian este cauzat de creșterea presiunii trans diafragmatice asociată cu creșterea presiunii intratoracice generate de sindromul de apnee obstructivă în somn.
• Sarcina – apneea obstructivă în somn prevalează în special în al 3-lea trimestru de sarcină ( chiar dacă este o protecție din partea progesteronului, scăderea timpului de somn în poziția de supin), din cauza creșterii greutății corporale determinată de gestație, scăderea diametrului lumenului faringian și alterările fiziologice pulmonare cresc riscul de apariție a tulburărilor respiratorii în timpul somnului.

Apneea obstructivă în somn în timpul sarcinii ar putea determina scăderea scorului Apgar și declanșarea nașterii premature.

Tabloul clinic SAOS

Academia Americană de Medicina Somnului definesc SAOS : somnolență excesivă diurnă, neexplicată de alți factori, două sau mai multe simptome (sforăit puternic, ,,gasping,, în timpul somnului, microtreziri nocturne recurente, somn neodihnitor, oboseală diurnă, lipsa de concentrare și o monitorizare nocturnă, care demonstrează prezența a cel puțin 5 apnei și hipopnei sau microtreziri legate de efortul respirator per oră de somn)

Simptomele generale au un debut insidios și ele apar cu ani de zile înainte ca pacientul să fie evaluat.

Simptome acompaniante

• Somnul neliniștit, neodihnitor (92-97%) – date relatate de partenerul de pat, cu mișcări ale corpului în pat însoțite de mormăit, vorbit în timpul somnului, transpirații profuze
• Deficiențe cognitive
• diminuarea capacității de muncă
• modificări de personalitate, de funcție cognitivă
• înclinații spre sindroame depresive, iritabilitate
• cefalee matinală (pulsatilă – determinată de modificări ale stadiilor de somn, hipoxie, mișcările cefei, creșterea presiunii intracraniene sau sistemice) care dispare mai târziu în cursul zilei.
• dificultăți de concentrare
• deficiențe intelectuale, tulburări de memorie
• prelungirea perioadei de absență a respirației mai mult de 20 secunde după ,,arousal,, este însoțită de atacuri psihogene de panică cu senzație de sufocare, la copii apare somnambulismul, ,,teroarea nopții,,

Simptome facultative

• Intoleranța la alcool
• Scăderea libidoului; impotența (31-74%) (scăderea nivelului de testosteron)
• Creșterea în greutate; poliuria nocturnă (3-30%)
• Enurezis nocturn
• Mișcări oculare anormale
• Reflux gastro-esofagian
• Vertij matinal (2-9%)
• Dismenoree/ amenoree

Simptome cardinale

• Somnolența diurnă, care se prezintă sub diverse forme (de la adormirea în situații precum citind, conducând monoton, privind TV – până la adormirea în timpul activităților, compromițând viața familială, profesională, socială)
• Sforăitul

Simptome diurne

• somnolența diurnă
• sindrom de oboseală cronică – se manifestă prin senzație cronică de astenie, dificultăți de adaptare și de desfășurare a activităților cotidiene
• tulburări ale funcției cognitive – manifestate prin dificultăți de atenție, scăderea memoriei și performanței profesionale
• modificări de comportament – cum ar fi iritabilitatea, pusee de anxietate, depresie (apar în 28-50% din cazuri , dispar odată cu inițierea terapiei CPAP)
• cefalee matinală și amețeli – datorate perioadelor lungi de hipoxemie, dar și creșterii nocturne a presiunii arteriale sistemice și intracraniene.
• tulburări sexuale – de tip hipogonadic (impotență, scăderea libidoului), apar la circa 40 % dintre pacienții care prezintă apnee în somn.

Simptome nocturne

• Sforăitul – produs de vibrația părților moi ale faringelui și de edemul acestora, este simptomul care apare la 95% dintre pacienți, uneori cu mulți ani înainte de a dezvolta obstrucția. Este agravat de consumul de alcool sau de creșterea în greutate și este întrerupt de apnei cu durata medie de circa 20-30 secunde. 
• Uscăciunea severă a gurii – datorată respirației cu gura deschisă
• Cefalee matinală – apare imediat după trezire, ,,în cască’’, sâcâitoare, cu durata de 1-2 ore.
• Pauzele respiratorii (apnei) sunt sesizate de partenerul de viață în 75% din cazuri. Peste 20-30 % din pacienți se trezesc brusc din somn din cauza senzației de dispnee.
• Nicturia – prezentă la 30% dintre pacienți, din cauza creșterii eliberării de factor natriuretic atrial în timpul apneilor. Reprezintă un factor complementar de fragmentare a somnului.
• Refluxul gastro-esofagian – eforturile respiratorii intense pentru deschiderea faringelui obstruat determină creșterea presiunii intraabdominale și accentuarea presiunii negative intratoracice. Astfel, această diferență de presiune toraco-abdominală favorizează trecerea conținutului gastric în esofag, pacienții acuzând pirozis, mai rar laringospasm.
• Bruxism – reprezintă încleștarea tonică a maxilarului și scrâșnirea dinților, asociat deseori cu apneea în somn. Bolnavii cu scrâșnit intens și zgomotos al dinților sau mișcări de masticație în timpul somnului pot acuza și dureri la nivelul maxilarului, otalgii, dureri faciale sau ale articulației temporo-maxilare, dinți sensibili sau mobili.

La examenul cavității bucale se observă – abraziunea smalțului sau fenomene de suprasolicitare ocluzală cu leziuni de miloliză sau fisuri Stillman.

Consecințe

• Oboseală în timpul zilei – trezirile repetate în timpul nopții, imposibilitatea de a avea un somn odihnitor – toate acestea contribuie la apariția slăbiciunilor, iritabilității, dificultății de concentrare. Astfel de persoane manifestă un comportament agresiv, instabil din punct de vedere psiho-emoțional. Se înregistrează tot mai multe cazuri de accidente rutiere. Copii și adolescenții prezintă performanță scăzută în cadrul instituțiilor de educație.
• Probleme cardiovasculare- dat fiind că cantitatea de oxigen în sânge scade în timpul SAOS – se afectează SCV. Prin urmare, apare riscul de hipertensiune arterială, de declanșarea unui infarct miocardic recurent, deviații de ritm cardiac – precum fibrilația atrială. Hipoxia și hipoxemia pot provoca moartea subită.
• Diabet zaharat de tip 2 – SAOS mărește probabilitatea apariției riscului de a dezvolta rezistență la insulină.
• Sindromul metabolic –  această tulburare care include nivelul de colesterol ridicat, hiperglicemie, circumferința abdominală crescută, acești parametri fiind relaționați cu un risc înalt de afecțiuni cardiovasculare
• Probleme digestive – acest tip de pacienți sunt predispuși la afecțiuni hepatice
• Parteneri de pat privați de somn – Sforăitul puternic privează partenerul de pat de un somn calitativ

Cum este diagnosticat SAOS?

Diagnosticul SAOS începe cu colectarea anamnezei și examinarea fizică a pacientului.

Acuzele cele mai frecvent întâlnite sunt sforăitul și somnolența în timpul zilei. Doctorul poate solicita îndeplinirea unui chestionar despre starea generală în timpul zilei, cum este respectată igiena somnului și care este calitatea somnului. Sunt anumite teste funcționale care pot fi realizate, precum:

• Polisomnografia ( standardul de aur în SAOS) sau poligrafia cardio-respiratorie
• Pulsoximetria nocturnă

Se examinează:

• Fluxul de aer nazo-bucal, Sforăitul
• Saturația oxigenului în sângele arterial
• Efortul respirator toraco-abdominal
• Poziția corpului
• Activitatea electrică a scoarței cerebrale
• Mișcările globilor oculari
• Activitatea musculară ( mișcările bărbiei și membrelor inferioare)
• Ritmul cardiac

Tratamentul SASO

Varianta terapeutică se alege în funcție de severitatea bolii apreciată de AHI (indicele apnei/hipopnei), de tabloul clinic și de prezența comorbidităților

Unele din terapii posibile pot fi :

• Terapia cu presiune pozitivă nazală (,,standardul de aur,, în tratamentul SASO)
• Terapia comportamentală
• Igiena somnului
• Proteze mandibulare (dispozitive intraorale)
• Tratamentul comorbidităților
• Tratamentul medicamentos
• Tratamentul chirurgical

Referințe:

• ,,Sindromul de apnee în somn – de la diagnostic la tratament’’, Floarea Mimi Nițu, Editura Medicală Universitară, Craiova, 2015
• ,,Apneea de somn – provocare interdisciplinară’’, Verona Mihai, Constantin Mihai, Traian Mihăescu, Gianina Luca, Edit Dan, Iași, 2011
• Obesity, Sleep Apnea, and Hypertension
• Sleep apnea
• Physical Characteristics